为进一步加强按病种分值付费监督管理，保障基金使用安全，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展，进一步提升医保基金使用效率，实现医保基金监管规范化、精细化和科学化，根据省医疗保障局《关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（甘医保发〔2024〕29号）《2024年张掖市医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案》（张医保发〔2024〕16号）《2024年上半年张掖市医疗保障基金使用专项检查方案》要求，于2024年8月13日至23日对我市25家定点医疗机构2024年上半年医疗保障基金使用情况开展专项检查，现将检查情况通报如下。

一、检查目的

利用大数据分析等信息化手段，结合专业人员现场审核，查处DIP付费下定点医疗机构违法违规使用医保基金行为，引导督促定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、检查内容及对象

（一）检查内容。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《张掖市医疗机构医疗保障定点管理服务协议》《张掖市DIP分组目录（1.2版）》《张掖市定点医疗机构医疗保障基金使用负面清单2.0版》等法规政策为依据，对全市2024年1月1日至2024年6月30日期间DIP下住院人次增长过高，费用极低病例、未入组病例占比过大，短期内二次住院等数据进行排名，抽取靠前20％的定点医疗机构进行检查。现场检查包括病历抽审、医保法律法规和政策执行情况、医保病人住院管理情况、医保收费管理情况、信息系统运行情况、三大目录管理情况、慢病患者住院情况及职工医保门诊统筹异常数据核查等内容。重点检查定点医疗机构降低入院标准、分解住院、高编高靠、分解收费、虚假住院、诊疗不足等方面的违法违规行为，其中现场检查病历抽审数量市级公立医疗机构抽审不低于400份／家，县区级公立医疗机构抽审不低于300份／家，乡镇卫生院抽审不低于100份／家，民营医疗机构抽审不低于200份／家。

（二）检查医疗机构：河西学院附属张掖人民医院、张掖市第二人民医院、甘州区妇幼保健院、甘州区滨河新区社区卫生服务中心、甘州区明永镇卫生院、临泽县人民医院、临泽县中医医院、临泽县沙河镇卫生院、高台县人民医院、高台县中医医院、高台丝路慈仁医院、山丹县人民医院、山丹县妇幼保健院、山丹县东乐中心卫生院、民乐县人民医院、民乐县中医医院、民乐县妇幼保健院、民乐县永固中心卫生院综合门诊部、民乐县洪水镇卫生院、民乐县六坝中心卫生院北滩分院、民乐县民联卫生院太和分院、民乐县南丰镇卫生院、民乐县南古中心卫生院杨坊分院、民乐县六坝镇中心卫生院、民乐县顺化镇卫生院。

三、存在问题

（一）病例审核

1．河西学院附属张掖人民医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种、日间诊疗－包皮环切术、日间诊疗－扁桃体切除术、日间诊疗－腘窝囊肿切除术、日间诊疗－腱鞘囊肿切除术、日间诊疗－经肠镜特殊治疗、经胃镜特殊治疗）；低码高编、高码低编（慢性阻塞性肺病）；诊疗不足（治疗费用与医疗总费用占比小于10％）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

2．张掖市第二人民医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种、日间诊疗－腱鞘囊肿切除术、日间诊疗－宫颈息肉切除术、日间诊疗－经肠镜特殊治疗、经胃镜特殊治疗）；低码高编、高码低编（慢性阻塞性肺病、腰痛、高血压亚急症、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、结肠息肉、直肠息肉等）；诊疗不足（治疗费用与医疗总费用占比小于10％）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病、腰痛、高血压亚急症、糖尿病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

3．甘州区妇幼保健院：低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中低标准住院（女性盆腔炎）较为突出。

4．滨河新区社区卫生服务中心：低标准住院（腰椎间盘突出、低标准入院病种）；低码高编（腰椎间盘突出）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中低标准住院（腰椎间盘突出）较为突出。

5．甘州区明永镇卫生院：低标准住院（门诊慢特病病人住院、腰椎间盘突出）；低码高编（慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

6．临泽县人民医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种、腱鞘囊肿切除术）；低码高编、高码低编（慢性阻塞性肺病、脑供血不足、腰椎间盘突出、女性盆腔炎、慢性胃炎、门诊慢特病病人住院）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院。

7．临泽县中医医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状在同一医院再次办理出入院、同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状在不同医院再次办理出入院）；低标准住院（日间诊疗－腱鞘囊肿切除术）；低码高编、高码低编（慢性阻塞性肺病、门诊慢特病人住院、腱鞘囊肿）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

8．临泽县沙河镇卫生院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

9．高台县人民医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编、高码低编（慢性阻塞性肺病、2型糖尿病伴多个并发症、前庭功能未特指的疾患、类风湿性关节炎伴肺间质纤维化）；诊疗不足（治疗费用与医疗总费用占比小于10％）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

10．高台县中医医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编、高码低编（慢性阻塞性肺病、女性盆腔炎、高血压）；诊疗不足（治疗费用与医疗总费用占比小于10％）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

11．高台丝路慈仁医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编、高码低编（糖尿病伴有并发症、慢性阻塞性肺病）；诊疗不足（治疗费用与医疗总费用占比小于10％）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

12．山丹县人民医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种、腱鞘囊肿切除术）；低码高编（慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

13．山丹县妇幼保健院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中低标准住院（腰椎间盘突出、类风湿性关节炎、慢性女性盆腔炎）较为突出。

14．山丹县东乐中心卫生院：低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种－化脓性牙龈炎）；低码高编（慢性阻塞性肺病）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

15．民乐县人民医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、脑供血不足）；诊疗不足（治疗费用与医疗总费用占比小于10％）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

16．民乐县中医医院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（日间诊疗－宫颈息肉切除术、日间诊疗－腱鞘囊肿切除术）；低码高编（门诊慢特病病人住院、慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出、脑供血不足）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

17．民乐县妇幼保健院：低标准住院（低标准入院病种、日间诊疗－宫颈息肉切除术、腰椎间盘突出伴神经根病）；低码高编（慢性阻塞性肺病、压力性尿失禁、腰椎间盘突出伴神经根病）等违规问题，在病例审核过程中低标准住院（腰椎间盘突出伴神经根病、急性女性盆腔炎）较为突出。

18．民乐县洪水镇卫生院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院）；低码高编（慢性萎缩性胃炎、恶性肿瘤的维持性化疗、高血压并发症、慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出、脑供血不足）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中低码高编（脑供血不足）较为突出。

19．民乐县六坝镇中心卫生院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、脑供血不足）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

20．民乐县六坝中心卫生院北滩分院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、脑供血不足、高血压伴并发症、肩周炎、慢性胃炎）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中低码高编（脑供血不足）较为突出。

21．民乐县民联镇卫生院太和分院：低标准住院（低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、短暂脑缺血发作）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

22．民乐县南丰镇卫生院：低码高编（门诊慢特病病人住院、慢性阻塞性肺病、腰椎间盘突出）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

23．民乐县南古中心卫生院杨坊分院：分解住院（同一患者在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理出入院）；低标准住院（低标准入院病种）；低码高编（慢性阻塞性肺病、脑供血不足、慢性萎缩性胃炎）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

24．民乐县顺化镇卫生院：低标准住院（低标准入院病种）；低码高编（腰椎间盘突出、慢性萎缩性胃炎、女性盆腔炎、慢性阻塞性肺病、脑供血不足）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中慢性阻塞性肺病诊断依据不足，低码高编现象较为突出。

25．民乐县永固中心卫生院综合门诊部：低标准住院（门诊慢特病病人住院、低标准入院病种－慢性胃炎）；低码高编（慢性阻塞性肺病、脑供血不足、腰椎间盘突出）；转嫁费用（住院期间发生的门诊费用）等违规问题，在病例审核过程中低码高编（腰椎间盘突出）较为突出。

四、下一步工作要求

（一）持续提高政治站位。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，要守好用好医保基金，这是医保部门、医疗机构赖以存在和不断发展的基础。各级医保部门、各定点医疗机构要正确认识深化医保支付方式改革，找准自身问题，认真研究分析，拿出切实可行的解决办法，主动作为，管好用好医保基金。充分认识基金监管工作的重要性，加强医疗保障基金使用的常态化监管，健全完善日常监督检查工作机制，综合利用飞行检查、专项整治、智能监管等方式持续加强日常监管。

（二）切实压实主体责任。各定点医疗机构要主动担当作为，树立“早改早受益、迟改受损失、不改要淘汰”的思想认识，积极主动深化内部运营机制改革，坚决摒弃多年来按项目付费的传统管理模式和思维方式，在考核机制和分配方式上作出重大调整，尽快改变多收多治、按人头统计分配的粗放型绩效模式，要大力推进更加注重内涵式发展、内部成本控制、体现医疗服务技术价值的新型医院精细化管理模式，在提升诊疗能力、优化诊疗方案、控制诊疗成本、促进科学发展等方面着重发力。加大信息系统改造力度，利用信息化手段助力医院精细化管理，加大病案质控相关专业的人才培养力度，切实把病案质控抓实抓细，确保医生写得好、编码编得准、清单质量高。坚决杜绝人为高编高靠，串换诊断等违规行为发生。

（三）加强专业队伍建设。随着DIP支付方式改革全面深化，医保专业人才队伍建设显得尤为重要。医保部门专业队伍应是既有医疗、护理、统计、药品等方面背景的专业人才，也有深谙卫生管理、卫生经济学等方面的复合型人才。医疗机构的医保专业管理队伍既懂“医”又懂“保”，发挥医院内部协调、外部广泛沟通、解读医保政策、落实改革举措、协调三方关系、维护群众权益、促进“三医”协同等方面不可替代的作用。各定点医疗机构应加强医保管理专业人才的培养和专业队伍建设，配强医院医保工作力量，提高医院内控管理质效。

（四）持续强化基金监管。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，巩固高压态势。不断完善医疗保障智能监控子系统的规则库，针对部分定点医疗机构“拉人头、抢份额”“低编高套”等违法违规行为，深挖违法违规问题线索，学习借鉴先行试点地区经验，开展事前、事中、事后全流程监测，调动线上与线下资源，对不同环节、不同对象、不同结算方式，开展全方位、立体式监管，确保医保基金支付更加安全高效。对检查核实的违法违规行为要敢于动真碰硬，对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构或参保人员，要依法给予处罚，需要移送的要及时向公安、纪委监委移送。同时，各县区要加大典型案例曝光力度，真正做到发现一起，查处一起，震慑一批、警示一片、教育一片的目的。

（五）坚决遏制住院人次不合理增长态势。从违规情形看，医疗机构低标入院、低编高靠等冲点冲量问题较为突出，结算点值稀释严重，疾病诊疗实际价值被过度扭曲，导致下一年支付标准降低，不但浪费医保基金，损害参保群众利益，而且在医保基金总额有限的情况下，定点医疗机构并不能得到更多的医保支付，是典型的内耗内卷。各级医保部门和定点医疗机构一定要认识到其危害性，当前首要任务是坚决把好病人收住关口，把全市住院率降到合理水平。经办部门要尽快测算下发市级医疗机构和各县区控制指标，每月通报情况，对措施不力、行动迟缓的，将通报抄送市、县区政府和纪委监委。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????张掖市医疗保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年11月1日