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根据国家和省级安排部署，张掖市人民政府办公室于2022年8月16日印发了《张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（张政办发〔2022〕118号），现就有关政策解读如下：

一、起草背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，其中，统筹基金为全体参保人共享共济，主要用于住院医疗费用保障；个人账户由个人支配使用，主要用于门诊医疗费用保障，超支不补、结余归己。医保制度改革之初，这种保障模式对广大职工节约门诊医疗费用发挥了有益作用。但随着我国社会老龄化加速和人民群众医疗服务需求的变化，个人账户基金使用效率低、监管难度大的问题日趋凸显。为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，2021年4月13日，bet36体育在线_bet36体育投注-备用网址印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2021年12月16日，省政府办公厅印发了《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（甘政办发〔2021〕111号，以下简称《实施办法》），对bet36体育在线_bet36体育投注-备用网址职工医保门诊共济的保障范围、服务管理、个人账户以及监督管理等方面进行了规定，要求各统筹地区按照《实施办法》要求，统筹安排，科学决策，及时出台实施细则。为贯彻落实国家和省上的决策部署，按照市政府安排，市医保局结合我市工作实际，起草了《张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），经征求市、县区财政局、卫生健康委、人社局、税务局等部门和各县区医保局以及部分医疗机构的意见建议，报请省医疗保障局审核同意，市政府审议通过后正式发布，《实施细则》将于2023年1月1日起启动实施。

二、主要内容

《实施细则》与省级《实施办法》的总体要求、主要原则、改革思路、基本政策等保持一致，包括总则、门诊共济保障待遇、服务管理、个人账户管理、监督管理、附则6部分内容，主要对个人账户计入办法、门诊共济保障待遇等在省级指导标准范围内结合我市基金收支测算情况进行明确。

（一）建立门诊共济保障待遇。按照省级指导标准和基金测算情况，参考省内其他市州政策标准，明确我市普通门诊统筹医疗待遇标准：一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65％、60％、55％；退休人员在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为70％、65％、60％。参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。

改革实施后，普通门诊统筹与门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围同时享受，不互相挤占限额，也不计入其他职工医保待遇统筹基金年度最高支付限额，确保各项医保待遇有效衔接。

（二）改进个人账户计入办法。调整个人账户计入比例和办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2％左右定额划入，划入额度为每人每月90元。

（三）规范个人账户使用范围。明确个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。明确个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）加强监督管理。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处冒名顶替、虚假处方、诱骗患者接受治疗和消费等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

原文件：张掖市人民政府办公室关于印发张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知